A. Angaben zum Auftraggeber Pflichtfelder (1-11)
1. : 2. : 3. :
4. : 5. : 6. :
7. : 8. : 9. :
10. : 11. : 12. :
B. Patientenaufklärung
1. : 2. :
3. :
(z. B. Allergien, der Rasse, Schwangerschaft, Rauchen und Alkoholkonsum, Leber / Nierenfunktion, Facility persönlichen Umfeld, etc.)


4.
(z. B.: Allergien, der Rasse, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol-, Leber-/ Niereninsuffizienz, Anlage / Umwelt, Personal, Ausrüstung, etc.)
C. Produkt-Bericht
1. 2. :
3. :
D. Produkt-Information:

Für SIS und Biologics-Produkte verwenden # 4 - # 7 unten, um Produkt-Beschreibung zu liefern.
* Mindestens ein Lot-Nummer wird benötigt um dieses Formular abzuschicken.

1. : : : :
 
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8. : 9. : 10. :
Yes No
 
* Bitte schicken Sie keine Geräte, es sei denn durch Implant Direct genehmigt.
11. :

E. Implantatversagen / Chirurgische Information
War diese eine sofortige Extraktion Fall? Yes   No
Dieser Fall wurde sofort geladen? Yes   No
Wie war das Implantat gesetzt?
Was war der Knochenqualität?
War Knochenersatzmaterial verwendet? Yes   No
Was war das Eindrehmoment benötigt werden, um das Implantat?
Bei der Implantation, war dort:
Haben Sie die Knochen tippen? Yes   No
Kann die Nichteinhaltung einer der folgenden zugeschrieben werden?
F. Dateien hochladen

Klicken Sie zuerst auf "Durchsuchen ... " zu suchen Sie Ihre Datei. Ihre Datei (en) werden nach Vorlage der gesamte Formular hochgeladen werden!
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Digitale Röntgenaufnahmen oder andere Materialien, die für diesen Fall.

 Formular ausgefüllt im Namen des Kunden nach (nur intern):